Santé : La Drees planche sur différents scénarios de déremboursement

Est-il préférable d’augmenter le ticket modérateur ou les franchises médicales pour faire économiser 1 milliard d’euros à l’Assurance maladie ? Les deux scénarios pénalisent davantage les personnes âgées et en mauvaise santé ainsi que les ménages à faibles revenus, selon une étude de la Drees.

Alors que le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale atteint 14 milliards d’euros en 2024, la question des déremboursements de soins revient régulièrement dans le débat public. Dans un nouveau numéro de sa collection « Les Dossiers », la Drees analyse les effets redistributifs de plusieurs mesures de déremboursement calibrées pour générer chacune un milliard d’euros d’économies. Des travaux qui vont certainement alimenter les réflexions de la mission gouvernementale et de la MECSS sur la répartition entre l’Assurance maladie et les organismes complémentaires.

La direction des études et des statistiques du ministère de la Santé a analyse les impacts d’une éventuelle hausse des tickets modérateurs et d’un relèvement des franchises médicales ou des participations forfaitaires. L’étude évalue l’impact financier de ces scénarios sur les ménages, selon leur niveau de vie, leur âge et leur état de santé.

Des différences sur le taux d’effort

Premier enseignement : quel que soit le levier retenu, les déremboursements pèseraient proportionnellement davantage sur les ménages modestes. En moyenne, l’effort demandé s’élèverait à 35 euros par an et par ménage, soit environ 0,1% du revenu disponible. Mais rapporté aux ressources, le poids serait deux fois plus élevé pour les 20% de ménages les plus modestes que pour les 20% les plus aisés. Les premiers supporteraient une charge représentant 0,12% à 0,13% de leur revenu, contre 0,05% à 0,06% pour les seconds.

Certes, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sont exonérés de tickets modérateurs, de franchises et de participations forfaitaires. Toutefois, le taux de recours à ce dispositif reste faible et parfois les publics modestes ont des revenus légèrement supérieurs au seuil d’éligibilité. En conséquence, tous les ménages modestes ne sont pas protégés et continueraient à supporter une partie du surcoût. L’étude distingue deux grands types de mesures. Les hausses de tickets modérateurs, couverts par les complémentaires santé « responsables », n’augmentent pas directement le reste à charge final des assurés, mais entraînent une hausse des primes d’assurance. Le surcoût est alors mutualisé entre assurés d’un même contrat, qu’ils soient malades ou non. La Drees analyse les impacts d’un éventuelle hausse du TM sur les consultations de sages-femmes (Le TM passerait de 30% à 37,8%), sur les soins dentaires (Le TM passerait de 40% à 63,6%), ou encore sur les médicaments.

Cela dépend de l’état de santé

 À l’inverse, l’augmentation des franchises médicales ou des participations forfaitaires, qui ne sont pas remboursables par les complémentaires, accroît directement les restes à charge des patients concernés.

Les effets diffèrent donc selon l’état de santé. Rehausser les franchises et participations forfaitaires pénalise davantage les personnes en mauvaise santé, plus consommatrices de soins. En revanche, une hausse du ticket modérateur serait répartie entre tous les assurés d’un même contrat. Mais cette mutualisation a ses limites car les contrats des actifs et des retraités ne sont pas mutualisés. Ainsi, un relèvement du ticket modérateur sur des postes très concentrés chez les plus âgés, comme les médicaments, conduirait à une hausse de primes nettement plus forte pour les retraités. La hausse du ticket modérateur sur les médicaments exige des ménages de plus 65 ans un effort s’élevant à près de 60 euros euros soit entre 0,17% et 0,22% de leur revenu.

L’âge joue également un rôle déterminant. L’étude montre par exemple qu’augmenter le plafond annuel des franchises pèserait particulièrement sur les ménages âgés ou en mauvaise santé, davantage qu’une simple hausse du montant unitaire par acte.

La hausse des prélèvements comme alternative

À titre de comparaison, la Drees simule aussi une autre option : une hausse proportionnelle de l’ensemble des prélèvements finançant l’assurance maladie obligatoire (TVA, cotisations sociales, CSG), pour un rendement d’un milliard d’euros. Cette solution apparaîtrait moins pénalisante pour les ménages modestes, malades ou âgés. En revanche, elle pèserait davantage sur le budget des actifs que les retraités et pourrait avoir des effets macroéconomiques sur l’emploi ou les prix, qui ne sont pas étudiés par la Drees.

Cette analyse se base sur des comportements de recours aux soins inchangés par rapport à la situation actuelle. Autrement dit, la Drees présupose que les assurés ne réduisent pas leur consommation en réponse à la hausse de leur reste à charge. Cette hypothèse est jugée plus fragile pour les franchises et participations forfaitaires, dont la hausse pourrait inciter certains ménages, notamment les plus modestes, à renoncer à des soins ou à moins respecter leurs prescriptions. L’impact réel des mesures de déremboursement dépendrait donc aussi du comportement des patients.

En définitive, si les déremboursements constituent un levier budgétaire rapide, ils posent des questions d’équité. Toutes les mesures examinées accroissent les inégalités, en faisant peser un effort proportionnellement plus important sur les ménages aux faibles revenus. Le choix des paramètres et des postes concernés s’avère déterminant pour répartir la charge entre bien portants et malades, actifs et retraités.

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