Une santé d’enfer : L’affaire de famille

Aujourd’hui, dans notre rubrique « Une santé d’enfer », retrouvez l’histoire de Luc, un “bon Français” qui utilise la mutuelle de sa femme.

Luc* a attendu d’acheter son pavillon en banlieue pour quitter son emploi dans la banque. Le quarantenaire vient de rejoindre le service public. Le voilà devenu contractuel dans un organisme d’État. En soirée, quand on l’interroge, il se dit fier de travailler pour l’intérêt général.

Luc est père de trois enfants, se déplace à vélo, paie ses impôts sans rechigner. Un jour, souffrant de mal de dos, il prend rendez-vous chez une ostéopathe. Après quelques craquements salutaires, le voilà requinqué. L’ostéo lui demande 55 euros et sa carte de mutuelle. Luc n’en a plus. Depuis qu’il a rejoint le service public, il n’a pas pensé à souscrire un contrat individuel.

L’ostéo ne se formalise pas, et propose de faire la facture au nom de son épouse, Gaëlle*. En rentrant, Gaëlle envoie la facture à sa mutuelle d’entreprise, contente de lui rendre service. Son contrat collectif va rembourser rubis sur ongle. Ni vu ni connu. Elle s’en sert très peu et le paie assez cher, son contrat d’entreprise, même si son employeur en finance la moitié. Autant que cela serve. Et puis, cela reste en famille. Le soir, ils se coucheront avec le sentiment d’avoir été malins.

Les abus se multiplient

Combien de Luc et de Gaëlle y a-t-il en France ? Et combien de professionnels de santé acceptent de facturer les soins au nom d’un autre patient ?

Le coût croissant de la complémentaire santé favorise les abus et les comportements consuméristes. La fraude a explosé ces dernières années, d’après les professionnels de l’assurance. Par ailleurs, leurs stratégies pour lutte contre ce phénomène commencent à porter leurs fruits. Les assureurs s’appuient sur des solutions technologiques afin d’analyser de grands volumes de factures. L’objectif est de détecter les “atypies“, les faux documents, les doublons avant le remboursement. Auditionnés par le Sénat, Axa annonce 20M d’euros de dépenses évitées, 52M pour Malakoff Humanis et 45M d’euros pour Harmonie Mutuelle.

Une broutille ?

Pour autant, il est difficile d’estimer l’ampleur de la fraude à l’assurance complémentaire. Le cas de Luc est assez anecdotique, comparé à des fraudes en bande organisée. De plus en plus fréquentes, ces fraudes à forts enjeux sont à l’origine de préjudices financiers qui se comptent en milliers d’euros. Comme le cas de cette dame jugée pour escroquerie dans le Gard. Elle avait 29 contrats d’assurance santé et réussi à se faire rembourser près d’un million d’euros de frais d’hospitalisation !

L’arrangement de Luc avec son ostéo peut sembler insignifiant comparé à cette escroquerie. Et pourtant, en fin d’année, Gaëlle (et son employeur) subiront une nouvelle augmentation de cotisation sur la complémentaire santé.

*Son nom a été modifié pour garantir son anonymat

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